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La depresión es una enfermedad que afecta al estado de ánimo, al pensamiento y al organismo en general. Es un sentimiento persistente de inutilidad, tristeza, pérdida de interés y falta de esperanza, frecuentemente acompañado de síntomas corporales y cognitivos (intelectuales) que modifica negativamente la funcionalidad del sujeto, sintiéndose incapaz de afrontar actividades cotidianas que previamente no aparentaban esfuerzo alguno.

Los síntomas de la Depresión varían mucho en función de la gravedad. Su diagnóstico no es, por tanto, tan sencillo como aparenta.
Los síntomas “emocionales” incluyen tristeza, pérdida de interés por cosas que habitualmente disfrutábamos, tendencia al pensamiento obsesivo, ideas de desesperanza, inseguridad a la hora de tomar decisiones y, en ocasiones, sentimientos de culpa (incluso por el hecho de estar enfermos o por sentirse incapaces de hacer las cosas que previamente hacían de forma cotidiana).
Los síntomas “somáticos” (corporales) pueden incluir cansancio, falta de energía, dolores de distribución variable y origen incierto, variaciones de peso (por pérdida de apetito o excesiva ansiedad por la comida), disminución del deseo sexual y cambios en el ciclo habitual del sueño que pueden variar, desde dificultad para quedarse dormido hasta despertares frecuentes durante la noche o amanecer a horas muy tempranas sin volver a conciliar el sueño.

Los síntomas “cognitivos” (intelectuales) abarcan una serie de alteraciones como la dificultad para concentrarse, la incapacidad para mantener la atención en diferentes estímulos, despistes, disminución del rendimiento en el trabajo o en lecturas sencillas, aparentes pérdidas de memoria que a veces nos hacen temer una demencia cuando en realidad son fruto de la falta de motivación o un déficit de atención.

También podemos encontrar otros síntomas como irritabilidad, ansiedad, mayor sensibilidad al dolor; en ocasiones deseos de muerte o incluso pensamientos de suicidio.

Es necesario diferenciarlo de la “tristeza”. La tristeza es un sentimiento, una emoción, una reacción fisiológica de las personas que refleja que se están adaptando a una circunstancia particular de la vida. Por lo tanto es un estado adaptativo y normal: ante determinadas situaciones es natural, incluso sano, sentirse triste, llorar.

Sin embargo, la depresión nunca es sana.

A diferencia de la tristeza, la depresión no es un estado natural del ser humano y debe ser tratada por un médico, en ocasiones, por un especialista.

Existen diferentes tipos de depresión, algunas son de origen puramente “endógeno” y en otras participan factores ambientales o de personalidad.

El hecho de que no exista un factor ambiental, externo, estresante, que justifique la enfermedad depresiva, no sólo no nos aleja del diagnóstico sino que puede estar indicando que se trata de un origen puramente biológico. Podríamos decir que estas depresiones son más “puras” que las que aparecen en respuesta a factores ambientales y, de hecho, responden mejor a los tratamientos farmacológicos.

¿Existen entonces “depresiones verdaderas” y “depresiones falsas”? En absoluto. Si están bien diagnosticadas, son depresiones tanto una como otra. De hecho, la gravedad de una depresión no depende de su grado de “endogeneidad”.

De la misma forma que hemos dicho que la depresión no es un signo de debilidad personal, es incuestionable que la manera de ser puede influir en la evolución de la depresión, del mismo modo que influye en la evolución de cualquier otra enfermedad, ya sea cerebral o de cualquier otro órgano del cuerpo humano. Aquí cobra una especial relevancia el tratamiento psicoterapéutico.

Pero existen enfermedades similares clínicamente a la depresión que son estrictamente enfermedades de la personalidad.

Sin embargo, los síntomas pueden ser muy parecidos, a veces idénticos, aunque diferenciables a través de otros rasgos, de ahí la importancia de asistencia especializada.

Saber diferenciar si el paciente tiene una enfermedad depresiva o un trastorno de la personalidad es fundamental, ya que en los casos de depresión la indicación de tratamiento farmacológico es clara, en muchos casos inexcusable, mientras que en los casos de trastornos de la personalidad el origen de los síntomas depresivos no es tanto una alteración biológica puntual, temporal y modificable con fármacos, sino que responde a la propia manera de ser del sujeto y, por lo tanto, su respuesta al tratamiento farmacológico es muy limitada y precisan de un abordaje psicológico.

En muchos de estos casos un diagnóstico erróneo nos puede llevar a múltiples tratamientos “de prueba” que resultarán ineficaces, no por la falta de respuesta de la enfermedad al fármaco sino porque el diagnóstico era, desde el principio, incorrecto.

De un diagnóstico correcto dependerá que el tratamiento sea acertado y, por lo tanto, la evolución de la enfermedad.

Las opciones terapéuticas serán, por tanto, valoradas por un especialista en función del diagnóstico y pueden ser desde un tratamiento psicofarmacológico, a una psicoterapia o simplemente a cambios en los hábitos de vida.

Es un tipo crónico de depresión en el cual los estados de ánimo de una persona están regularmente bajos. Sin embargo, los síntomas no son tan graves como con la depresión mayor.

Se caracteriza por un estado de ánimo deprimido (o en ocasiones irritable, sobre todo en niños y adolescentes) que se mantiene la mayor parte del día, la mayoría de los días, y durante un largo período de tiempo (al menos dos años); no es lo suficientemente grave como para cumplir los criterios de un episodio depresivo, ya al ser los síntomas más leves se puede mantener una “funcionalidad” aceptable, aunque a costa de un sobreesfuerzo personal. La persona es capaz de realizar su trabajo y sus actividades de forma más o menos correcta, pero habitualmente precisa más tiempo del que requeriría en condiciones normales. Este tiempo “extra” suele extraerlo de otras actividades como el ocio o momentos de descanso, lo que agrava el estado depresivo del paciente.

Según el DSM-IV, las características principales del trastorno son los sentimientos de inadecuación, culpa, irritabilidad e ira, aislamiento social, pérdida de interés y descenso de la actividad y productividad.

Los síntomas de este trastorno son estables, mantenidos, aunque pueden experimentar variaciones temporales en su gravedad.

Los pacientes con trastorno distímico pueden parecer a menudo sarcásticos, nihilistas, sórdidos, exigentes y quejarse constantemente; pueden mostrarse tensos, rígidos e incluso resistirse a la intervención terapéutica, aunque acudan con regularidad a las consultas; pueden quejarse del mundo y de que son maltratados por sus familiares, hijos, padres, amigos, y por el sistema.

Existen síntomas de un ánimo deprimido caracterizado por sentimientos de tristeza y una disminución por el interés ante las actividades cotidianas, sólo que éstos son menores a los del trastorno depresivo mayor. Se suelen producir cambios en el apetito o en los patrones de sueño; con frecuencia los pacientes presentan baja autoestima, pérdida de energía, sensación de cansancio constante, lentitud psicomotora, disminución del impulso sexual y preocupación obsesiva por asuntos de salud.

El abordaje terapéutico completo de este tipo de enfermedades suele requerir una combinación de fármacos (para tratamiento sintomático de los síntomas depresivos) y psicoterapéutico.

Muchas personas con distimia llegan a creer que "ellas son así", y no identifican la distimia como una condición patológica, sino como un estado normal de su forma de ser, por lo que no solicitan ayuda y cuando acuden a consulta en ocasiones empujados por familiares y ven los resultados se preguntan que porque no habrían acudido antes.

Antiguamente conocida como “Psicosis Maníaco-Depresiva”, afecta a más de uno de cada 100 individuos.

Se caracteriza por un estado de ánimo inestable, más allá de las variaciones normales en el ánimo de todas las personas.

Los síntomas pueden variar desde la euforia en un estado de agitación motora (fase maníaca) hasta una depresión grave (fase depresiva), si bien lo más frecuente es la alternancia entre los dos fenómenos.

La fase de la enfermedad llamada "maníaca" o de excitación, comprende excitación general, elación del carácter o euforia, sobreactividad (como caminar de un lado a otro sin cesar, a veces cantando, etc.), realizar gastos económicos innecesarios y sin sentido, y en los casos graves ideas megalomaníacas. Se suele percibir a simple vista el estado de exaltación de estas personas, ya que son síntomas difíciles de controlar por la voluntad, y en el habla suele observarse una aceleración del discurso y una dificultad para mantener el hilo conversacional, hasta llegar incluso a la "fuga de ideas", durante la cual la conversación de la persona brinca de un tema a otro con el que no tiene conexión evidente.

En la fase depresiva los síntomas son casi exactamente lo inverso de la fase maníaca: retardo general, depresión grave y habla escasa.
El pronóstico general para ellos es favorable si se tratan de forma adecuada. Con los métodos modernos de tratamiento, la mayoría de los casos pueden llevar una vida normal.

Se trata, por tanto, de una enfermedad crónica pero tratable. La mayoría consiguen una estabilidad completa y permanente, si bien exige un control cercano y, en muchos casos, de por vida.

El proceso de adaptación a una situación vital determinada puede ser excepcionalmente difícil, incluso en personas con “recursos psicológicos de afrontamiento” muy bien estructurados, que han podido solventar con éxito situaciones, en ocasiones, aparentemente más complejas que la que en este momento está produciendo un menoscabo en su calidad de vida.

La aparición de síntomas depresivos o ansiosos no siempre está relacionada con la intensidad del problema, incluso en una misma persona. Depende también del momento vital, de la “reserva psicológica”, del apoyo familiar o social y, por supuesto, de la biología.

Suelen ser procesos de “duelo”. Se considera duelo a cualquier situación vital de “pérdida”, aunque normalmente lo identifiquemos con el fallecimiento de seres queridos (en personas mayores una “aparentemente simple” mudanza, puede producir una reacción de duelo por la pérdida de recuerdos, de su espacio vital, de sus costumbres, que exige la utilización de recursos personales muchas veces difíciles de encontrar o manejar).

En momentos así, es normal sentirse triste, decaído, desganado, incluso desmotivado o desesperanzado. Sin embargo, estas manifestaciones varían en intensidad y/o duración, pudiendo llegar a ser patológicas, enfermizas, e interferir con nuestro funcionamiento normal a diferentes niveles: laboral, familiar, social, intelectual o de relación con nosotros mismos.

No debemos menospreciar el malestar de nadie, comprendamos o no los motivos que le llevan a sentirse así y aunque nos parezcan desproporcionados.

Los procesos que más frecuentemente están relacionados con la aparición de síntomas depresivos, ansiosos o de una combinación de ambos tipos, son:

• La muerte de seres queridos
• La pérdida del trabajo
• Las rupturas amorosas (separación, divorcio o noviazgo)
• Los problemas familiares
• Los problemas de pareja
• Los problemas de relación interpersonal
• El cuidado de personas enfermas o mayores
• El diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal o incapacitante
• El padecimiento de una enfermedad crónica, dolorosa o incapacitante
• La soledad
• La vejez
• El aislamiento
• Las secuelas físicas o psíquicas de accidentes
• El acoso laboral por un superior (o “mobbing”)
• El acoso escolar o laboral por compañeros (o “bullying”)
• El maltrato físico o psicológico
• Sobrevivir a una catástrofe
• El fracaso escolar o laboral
• Diferentes situaciones de estrés laboral o familiar

Normalmente el tratamiento ideal para este tipo de procesos es la psicoterapia: buscar el origen real de una tristeza que a veces consideramos desproporcionada, detectar cuáles son nuestros “puntos fuertes”, con los que debemos contar a la hora de afrontar el problema para aprovecharlos de manera eficaz, así como nuestros “puntos débiles”: solucionarlos y/o compensarlos. Modificar comportamientos que no están más que empeorando la situación pero de cuya existencia es difícil tomar conciencia, que no conseguimos entender dentro de nuestro contexto y, sobre todo, que nos cuesta modificar sin ayuda.

En ocasiones, es beneficioso el uso temporal de fármacos de apoyo a la psicoterapia, con el fin de controlar síntomas especialmente complicados, como el insomnio, la ansiedad intensa, la irritabilidad o la tristeza.

No se debe confundir con el Trastorno Adaptativo que pueden padecer los enfermos crónicos o con limitaciones funcionales.

La mente tiene un componente cerebral, sin duda. Existen numerosas enfermedades, sobre todo de origen neurológico pero también las enfermedades del tejido conectivo, reumatológicas, o algunas enfermedades endocrino/ metabólicas que se acompañan de síntomas psiquiátricos que no terminan de mejorar al tratar la enfermedad de origen.

Sus características son diferentes a la de una Depresión o un Trastorno Adaptativo y el tratamiento debe ir dirigido al origen, y tener siempre en consideración la existencia de dicha enfermedad, tanto a la hora de tratar como a la hora de manejar fármacos que puedan interferir con la enfermedad, o bien interactuar con los tratamientos dirigidos a estas otras.

La Fibromialgia, la Demencia, la Enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Múltiple (por poner ejemplos de gran incidencia en la población general) pueden ir acompañados de síntomas que se atribuyen erróneamente a un Trastorno del Ánimo de tipo adaptativo, mientras que en realidad son secundarios a la alteración funcional cerebral propia de estas enfermedades. El tratamiento puede ser diferente y debe ser especializado y dirigido al síntoma.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) está clasificado dentro de los “Trastornos ansiosos”, lo que puede dar lugar a la falsa idea de que se trata de una enfermedad mental “menor” o “leve”. En ocasiones, los TOC pueden ser de enorme gravedad, y suponer una incapacidad total para llevar una vida normalizada.

La persona con TOC, tiene pensamientos repetidos y angustiantes denominados obsesiones. Es posible que desarrollen actos repetitivos en un intento (normalmente infructuoso) de que los pensamientos desaparezcan o de liberar la angustia producida por éstos. Las acciones repetidas se llaman compulsiones.

La idea obsesiva es por definición “intrusiva”: la persona no desea pensar en ello e intenta deshacerse de esta idea con una voluntad a cuyo control escapan las obsesiones. Quien lo padece sabe que es absurdo, tanto pensar así como comportarse de esa manera, pero no lo puede evitar, el pensamiento le invade y las conductas son necesarias para liberar el miedo y la angustia.

Algunos ejemplos de obsesiones frecuentes son el miedo a los gérmenes (infecciones), el miedo a hacerse daño o a hacer daño a los demás. Entre las compulsiones se incluye lavarse las manos constantemente, limpiar sobre lo limpio, contar, revisar una y otra vez las cosas (haber cerrado correctamente la llave del gas, o la puerta de casa).
La persona no tiene la certeza de si ha hecho o no ha hecho algo, si ha completado o no una acción, por eso la llaman “la enfermedad de la duda”. Al fin de comprobar estas dudas, o de “asegurarse” una limpieza o un orden adecuados, la persona dedica una cantidad desmesurada de su tiempo.

La ausencia de compulsiones no descarta el diagnóstico de TOC; no es infrecuente el TOC con predominio de Ideas Obsesivas. Es más raro pero también está descrito, el TOC con predominio de actos compulsivos en ausencia de un pensamiento obsesivo llamativo.

Cuando no se trata, el TOC puede dominar la vida de una persona.

El tratamiento ideal es la combinación de psicoterapia y fármacos, si bien en los casos leves puede ser suficiente con la intervención psicológica.

Consideramos que existe un trastorno del sueño cuando existe una afectación de la cantidad, calidad, duración o ritmo del sueño, o a la presencia durante el mismo de acontecimientos patológicos.

Los problemas de sueño pueden ser secundarios a una enfermedad somática (como el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, la enfermedad de Kleine-Levin, la Narcolepsia o el Trastorno del Sueño REM), pueden ser secundarios a una enfermedad mental (como la depresión o la manía) o pueden carecer de un origen conocido (el denominado Insomnio Primario).

En los casos de insomnio secundario, el tratamiento debe ir dirigido a la enfermedad de base.

El Insomnio Primario puede ser una enfermedad crónica muy incapacitante, con una intensa repercusión en las actividades cotidianas debido a la somnolencia diurna o a la irritabilidad que produce un sueño no reparador.
Los Trastornos del sueño comprenden las:

DISOMNIAS

Trastornos primariamente psicógenos en los que la alteración predominante consiste en la afectación de la cantidad, calidad o duración del sueño:

• Insomnio
• Hipersomnia
• Trastorno del Ciclo Sueño-Vigilia

PARASOMNIAS

Se trata de trastornos episódicos que tienen lugar durante el sueño. Por lo general están relacionados con las fases del desarrollo del niño, pudiendo considerarse normales en esta franja de edad mientras que, en la madurez, son fundamentalmente psicógenas:

• Enuresis Nocturna
• Sonambulismo
• Terrores nocturnos
• Pesadillas
• Sexsomnia (término de reciente cuño en el que se describe la realización, durante el sueño, de actos sexuales no sometidos a la voluntad y el deseo conscientes, propios de la vigilia)

TRASTORNOS MOTORES DE LA FASE REM

Consiste en la pérdida de la atonía fisiológica con aparición de episodios de descontrol conductual durante el sueño REM. Normalmente se observa una actividad física violenta -golpes, chillidos, patadas- proporcional y acorde a las escenas del sueño, que se repiten y suelen tener un contenido violento.

El paciente por lo general tiene la sensación de descansar bien durante la noche, de ahí que no consulte al médico a no ser que un familiar perciba la actividad física durante el sueño. Se ha relacionado con las fases precoces de algunas enfermedades neurodegenerativas (en particular con la Enfermedad de Parkinson). Suele aparecer a partir de los 40 años, y es más frecuente en varones.

Las personas mayores tienen una serie de peculiaridades que deben ser contempladas a la hora de diagnosticar y tratar.

Cierto es que numerosas enfermedades mentales son características de edades tempranas, pero no olvidemos que se trata, en su mayoría, de enfermedades crónicas, por lo que quien las padece, muy probablemente, llegará a la vejez, y precisará de unos cuidados específicos y adecuados.

La contemplación de la persona en su totalidad, teniendo en cuenta no sólo la enfermedad mental sino otras enfermedades somáticas, tratamientos concomitantes, su situación personal y social, sus limitaciones físicas o psíquicas, es el lugar por donde se debe empezar a tratar a un mayor.

Aparte de los procesos típicos de las edades avanzadas, como la Demencia o la Enfermedad de Parkinson, debemos tener en cuenta características propias del proceso de envejecimiento normal, momento en que cobra especial importancia la corporalidad (el cuerpo deja de ser “silencio”), el aumento de la interioridad (lo externo pasa a un segundo plano, disminuye la interacción con figuras externas y los acontecimientos, son más infrecuentes las vivencias externas), una menor capacidad de adaptación al estrés y a situaciones nuevas, que suelen conducir a conductas de evitación y autoprotección, y el empobrecimiento del tejido relacional y social.

La esquizofrenia es una enfermedad grave, habitualmente crónica, de inicio en la adolescencia tardía principio de la edad adulta, que simboliza la “pérdida de la razón”: junto con la muerte, los dos grandes temores del ser humano.

Es una de las más graves e incapacitantes de todas las perturbaciones psiquiatrícas.

Se considera una psicosis: alteración psicológica caracterizada por la pérdida de contacto con la realidad.

Una persona con psicosis sufre delirios, alucinaciones y otros trastornos de pensamiento que le sitúan tan fuera de la realidad, que les puede resultar extremadamente difícil desenvolverse con normalidad.

¿Cómo se muestra en las personas con esquizofrenia esta ruptura con la realidad? Estos enfermos presentan alteraciones en el contenido de sus pensamientos: pueden creer que les persiguen, creer que otras personas oyen y/o controlan sus pensamientos, estar convencidos de que les han extraído de la cabeza sus pensamientos, o manifestar otros extraños procesos mentales. Su discurso es frecuentemente vago, y cuando no encuentran la palabra adecuada a veces la inventan. Experimentan alucinaciones en las que, típicamente, oyen voces o, en ocasiones, tienen sensaciones corporales extrañas. A veces se les puede sorprender hablando solos, o riéndose ante un estímulo que ellos perciben, pero no su entorno.

Todo esto es la parte más llamativa y más conocida de la Esquizofrenia. Sin embrago, existe una “cara B” de la enfermedad, que es en realidad la más incapacitante de todas: la falta de iniciativa, la incapacidad para realizar planes, el deterioro de las capacidades intelectuales previas y el aislamiento social.

Se habla de esta enfermedad como una forma de “autismo” adquirido, observándose en muchos pacientes una variación respecto a su manera de interactuar con el medio, antes y después del inicio de la enfermedad. Se observa un intenso deterioro en las relaciones sociales de estas personas, que presentan dificultades para comprender las emociones de los demás, de empatizar con sus semejantes. Se dice de la Esquizofrenia y del Autismo que son las dos grandes enfermedades del llamado “Cerebro Social”.

Sus respuestas emocionales suelen ser típicamente abatidas, planas (dificultad para expresar emociones) o inadecuadas (ríen cuando se habla de una experiencia triste o aterradora).

Se trata de una enfermedad crónica que precisa de un abordaje completo, y el uso de fármacos eficaces está fuera de toda discusión en el momento actual, así como está fuera de discusión la conveniencia de un tratamiento psicoterapéutico adecuado, que ayude a la persona a desenvolverse en un medio que en ocasiones es hostil, dirigido no solo al paciente sino también a la familia para ayudarles a conocer y comprender mejor la enfermedad, así como los síntomas “de aviso” ante un empeoramiento.

Suele cursar en “ciclos” o “brotes”, durante los cuales la presencia de síntomas psicóticos y conductas extrañas son el centro de la enfermedad. Entre estos brotes predominan el aislamiento y la “pasividad”.

Existen diferentes grados de afectación, de gravedad, por lo que hay que tener cuidado cuando se busca información sobre esta enfermedad, ya que no siempre están presentes todos los síntomas en una misma persona.

La esquizofrenia afecta a más del 1% de la población mundial.

El Trastorno Delirante es una enfermedad de curso habitualmente crónico, de inicio (por lo general) en las fases medias de la vida (en torno a los 40-50 años). Afecta tanto a hombres como a mujeres.

El paciente suele mostrar una vida aparentemente normal, sin que la enfermedad afecte a su funcionalidad, sobre todo en los primeros años de desarrollo de la misma. A lo largo de los años, la persona va elaborando progresivamente lo que llamamos un “delirio”, que es una forma patológica del pensamiento que aparece sin una aparente motivación externa y que persiste a pesar de que las pruebas y los hechos demuestren de forma clara e incuestionable la inconsistencia de tal afirmación. Suelen hacer “interpretaciones delirantes” de cosas que suceden en la realidad, adjudicándoles un significado que sólo tiene sentido en la manera de pensar de quien lo sufre, pareciendo absurdo al resto de la gente.

Los enfermos, lógicamente, no tienen conciencia de la falta de veracidad de sus afirmaciones, ni de su manera de percibir las cosas, siendo tan frustrante para ellos intentar convencer a los demás de su certeza, como para la gente que les rodea los inútiles esfuerzos por hacerles ver la realidad. La recomendación en estos casos es que no se les intente convencer, que no se les lleve la contraria, antes de iniciar un tratamiento adecuado, si bien tampoco es conveniente “seguirles la corriente” reforzando, así, su delirio.
El tratamiento farmacológico es fundamental, consiguiendo normalmente un control adecuado de los síntomas. La dificultad estriba en convencer al paciente de que acuda a pedir ayuda y que tome la medicación correctamente debido a, como comentábamos, la falta de conciencia de enfermedad.

En ocasiones el entramado de las conclusiones a las que llega el paciente es tan sofisticado que se hace difícil saber si realmente está siendo víctima de algún tipo de “boicot”. Se dan casos, incluso, en que convencen a su familiar más cercano constituyendo lo que se ha dado en llamar una “folie à deux”, un delirio compartido.

DELIRIO PARANOIDE O DELIRIO DE PERSECUCIÓN

Es el más frecuente de todos. La persona está convencida de estar siendo víctima de un “complot” urdido a sus espaldas y con él como único destinatario.

Esto puede ser a nivel laboral, familiar (menos frecuente) o con el vecindario.

En ocasiones se sienten incluso referenciados en las noticias de la radio, los periódicos o la televisión.

DELIRIO DE CELOS. CELOTIPIA. SÍNDROME DE OTELO

Los celos delirantes se convierten en estos casos en el síntoma dominante de toda la vida afectiva del sujeto, que busca incesantemente pruebas y signos de la traición y el engaño de su pareja, pudiendo llegar a someterle a una sucesión interminable de preguntas y explicaciones en el contexto de sus sospechas.

La persona que lo padece suele sufrir episodios de rabia contenida o explosiva, suposiciones y confirmaciones, sobresaltos y escenas dramáticas en que busca la confirmación de sus sospechas.

La aportación de pruebas que demuestren nuestra inocencia es absolutamente ineficaz.

El alcoholismo crónico es un factor predisponente importante para padecer este tipo de enfermedad.